Zabieg kleszczowy we współczesnym położnictwie – czy należy kształcić lekarzy w wykonywaniu zabiegu kleszczowego?

Andrzej Wilczyński, Joanna Krzemieniewska, Marian Gryboś

Streszczenie

Praca oparta na doświadczeniu autorów przedstawiająca opis przypadku przedwczesnego całkowitego oddzielenia łożyska w II okresie porodu zakończonego w trybie pilnym zabiegiem kleszczowym. Celem pracy jest danie odpowiedzi na pytanie, jakie postawiono na wstępie: czy należy kształcić lekarzy w wykonywaniu zabiegu kleszczowego?

Na podstawie przeglądu współczesnego piśmiennictwa wyrażono różne opinie położników odnośnie zabiegowego zakończenia II okresu porodu.

W sytuacji położniczej, gdy główka płodu, podczas II okresu porodu jest ustalona w płaszczyźnie próżni, tj. największy obwód płaszczyzny miarodajnej główki pokrywa się z płaszczyzną próżni kanału rodnego i występują wskazania do natychmiastowego zakończenia porodu położnik staje przed dylematem czy ma zakończyć poród za pomocą cięcia cesarskiego czy operacyjnie drogami naturalnymi tj. przy użyciu kleszczy położniczych lub próżniociągu położniczego. Potrzeba natychmiastowego zakończenia porodu w II okresie przy korzystnych warunkach położniczych skłania do zastosowania zabiegu kleszczowego. Zabieg cięcia cesarskiego w tych przypadkach wymaga dłuższego czasu do wydobycia płodu. Każdy położnik musi umieć wykonać zabieg kleszczowy. W związku z powyższym należy prowadzić szkolenia z zakresu wykonywania tego typu zabiegu u młodych lekarzy kształcących się w dziedzinie położnictwa i ginekologii.

Wstęp

Obecnie wysoki odsetek porodów zakończonych jest cięciem cesarskim (CC), co stanowi jeden z problemów położnictwa. Rozszerzenie wskazań do tego zabiegu, który stał się zabiegiem powszednim w oddziałach położniczych, niekiedy częstszym niż poród drogami naturalnymi doprowadza do stanu, w którym zaczyna wzrastać liczba powikłań, a także pojawiają się odległe niekorzystne konsekwencje tego zabiegu.

Jedną z wielu przyczyn zwiększonego odsetka CC jest fakt kończenia porodów w II okresie za pomocą CC, a nie zabiegowo drogami naturalnymi w sytuacjach wystąpienia nagłych wskazań do natychmiastowego wydobycia płodu.

Na uwagę zasługują dwa zasadnicze czynniki. Czas, który upływa od decyzji do wykonania zabiegu CC (czas gotowości sali operacyjnej, dostępność anestezjologa) może być w niektórych przypadkach zbyt długi. Drugi to zaistniałe warunki położnicze (część przodująca płodu zaangażowana w kanale rodnym) sprzyjające zwiększonej urazowości narządu rodnego i płodu w przebiegu CC.

Sytuacja, która powstała w położnictwie świadczy o tym, że specjaliści położnictwa i ginekologii obecnie chętniej wykonują zabieg CC niż zabieg kleszczowy (KP) przy warunkach położniczych wskazujących na możliwość zastosowania tego drugiego. W takim stanie wiedzy położniczej należy zadać pytanie: Czy KP można zastąpić zabiegiem CC, a jeżeli tak, to czy jest sens nauczania tego zabiegu młodych, specjalizujących się lekarzy?

Ponad 60-letni okres obserwacji stosowania dwóch zabiegów kończących II okres porodu w I Klinice Ginekologii i Położnictwa AM we Wrocławiu, tj. zabiegu kleszczowego (KP) i próżniociągu położniczego (PP) budzą nadal liczne kontrowersje odnośnie przydatności i urazowości tych zabiegów dla rodzącej, płodu i noworodka. W 1946 roku częstość KP w Klinice Ginekologii i Położnictwa AM we Wrocławiu wynosiła 5%, a rozwiązań za pomocą CC 2,5% (22).

Przez około 20 lat, tj. od 1960 do 1980 roku w Klinice prawie wyłącznie stosowano PP, unikając KP. Ponownie zaczęto stosować KP od 25 lat, wydatnie natomiast zmniejszyła się w tym okresie liczba PP.

Wykonanie zabiegu KP w celu zakończenia II okresu porodu w przypadku główki płodu znajdującej się na wychodzie miednicy nie budzi kontrowersji.

CC w II okresie porodu jest metodą z wyboru w przypadku główki ustalonej we wchodzie miednicy. W tej sytuacji jedynie bardzo doświadczony położnik przy braku możliwości wykonania szybkiego CC (np. pęknięcie naczyń błądzących, przy zajętej sali operacyjnej) może pokusić się o wykonanie zabiegu w postaci wysokich kleszczy.

Dyskusyjna natomiast jest celowość wykonywania średnich kleszczy przy główce płodu ustalonej w próżni. Niektórzy położnicy uważają, że korzystniejszym zabiegiem kończącym poród na takim etapie zaawansowania jest rozwiązanie rodzącej przez cięcie cesarskie (14). Inni natomiast sądzą, że jeżeli istnieją warunki położnicze do wykonania zabiegu KP, to biorąc pod uwagę zwiększony odsetek pęknięć macicy podczas CC oraz wylewów do centralnego układu nerwowego u płodu na skutek wytaczania główki zaangażowanej w kanale rodnym, korzystniej jest zakończyć poród przy użyciu KP (5, 22).

Cel

Odpowiedź na pytanie, jakie postawiono na wstępie: czy należy kształcić lekarzy w wykonywaniu zabiegu kleszczowego?

W związku ze stopniem trudności wykonywanych zabiegów KP tradycyjnie należy przyjąć klasyfikację: kleszczy wysokich, średnich i niskich.

W sytuacji położniczej, gdy główka płodu, podczas II okresu porodu jest ustalona w płaszczyźnie próżni, tj. największy obwód płaszczyzny miarodajnej główki pokrywa się z płaszczyzną próżni kanału rodnego i występują wskazania do natychmiastowego zakończenia porodu położnik staje przed dylematem czy ma zakończyć poród za pomocą cięcia cesarskiego (CC) czy operacyjnie drogami naturalnymi tj. przy użyciu kleszczy położniczych (KP) lub próżniociągu położniczego (PP).

Opis przypadku

Rodząca l. 26 w 39 tygodniu ciąży pierwszej o przebiegu fizjologicznym została przyjęta na salę porodową I Kliniki Ginekologii i Położnictwa AM we Wrocławiu 10 maja 2006 roku. W 7 dniu przed terminem obliczonym wg reguły Naegelego o godz. 5 00 wystąpiła u niej regularna czynność porodowa (Ryc. 1).


Ryc.1

Zapis kardiotokograficzny podczas I okresu porodu.


O godz. 1210 odeszły czyste wody płodowe w normalnej ilości przy prawie całkowitym rozwarciu szyjki macicy. II okres porodu rozpoczął się 10 minut później. Po 5 minutach wystąpiło nagłe zwolnienie akcji serca płodu pod postacią ciężkiej bradykardii i milczącej oscylacji (Ryc. 2).

 

 

Ryc.2

Zapis kardiotokograficzny z końca II okresu porodu będący następstwem przedwczesnego całkowitego oddzielenia łożyska.

 

Zdecydowano o wykonaniu zabiegu cięcia cesarskiego w trybie pilnym. W czasie przygotowywania do operacji (przygotowanie sali operacyjnej, oczekiwanie na anestezjologa) podano dożylnie 1 amp. z aminophiliną i 10% glukozę. Po 10 minutach od decyzji o rozwiązaniu cięciem cesarskim doszło do zatrzymania akcji serca płodu. W II okresie porodu na główkę ustalającą się w płaszczyźnie próżni miednicy, przy szwie strzałkowym w wymiarze skośnym pierwszym, ułożeniu potylicowym przednim za pomocą jednej trakcji ukończono poród zabiegiem kleszczowym. Noworodek płci męskiej o masie urodzeniowej 2950 g i długości 53 cm, obwodzie głowy 34 cm i obwodzie klatki piersiowej 31 cm urodził się w stanie złym na 1 punkt wg klasyfikacji Apgar w 1 minucie (resuscytowany), w 3 minucie życia – 5 punktów, w 5 minucie – 5 punktów i w 10 minucie – 6 punktów wg Apgar. Wraz z płodem jednoczasowo urodził się popłód. I okres – 7 godz. 20 min., II okres- 15 min., III okres – 0 min. Po porodzie nacięte krocze zeszyto, skontrolowano narząd rodny. Połóg bez powikłań.

 

W badaniu histopatologicznym popłodu stwierdzono: pępowinę bez zmian, krwiaki w przestrzeni międzykosmkowej.

U noworodka po porodzie podjęto akcję resuscytacyjną. Uzyskano niewielka poprawę stanu ogólnego. Wobec utrzymujących się cech niewydolności oddechowej dziecko zaintubowano i podłączono do respiratora. W pierwszej dobie życia przekazany do Oddziału Intensywnej Terapii Dziecięcej. W OITD stwierdzono niewydolność oddechową wymagającą wentylacji wspomaganej w analgosedacji. Osłuchowo szmer pęcherzykowy, poza pojedynczymi furczeniami czysty. Hemodynamicznie stabilny, bez cech zaburzeń perfuzji obwodowej. Brzuszek miękki, wątroba i śledziona niepowiększone. W obrazie radiologicznym widoczne było linijne przejaśnienie przy ścianie klatki piersiowej, jednak kolejne zdjęcie wykluczyło odmę opłucnową. W wykonanym usg głowy – obraz mózgowia prawidłowy. W drugiej dobie życia rozpoczęto leczenie enteralne. W trzeciej dobie życia przyjęty ponownie do Oddziału Patologii Noworodka. Przy przyjęciu stan dziecka dobry, bez cech niewydolności krążeniowo-oddechowej. Dziecko wypisane w 14 dobie po porodzie, przybierające na masie w stanie ogólnym dobrym

Dyskusja

Jedną z wielu przyczyn wysokiego odsetka rozwiązań za pomocą CC jest wykonywanie tego zabiegu w II okresie porodu bez podejmowania próby operacyjnego ukończenia porodu drogą pochwową.

Według wytycznych Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canada decyzję o wykonaniu CC należy uznać za uzasadnioną w przypadku, gdy próba operacji pochwowej okaże się nieskuteczna lub też, gdy uważa się ją za niebezpieczną albo nie do zaakceptowania dla rodzącej (10).

CC samo w sobie może generować poważne powikłania, szczególnie wtedy, kiedy doszło do zaangażowania główki w kanale rodnym. W przypadkach CC częściej mamy do czynienia z zespołem zaburzeń oddechowych u noworodka wymagających wspomagania wentylacji (1, 11).

W trakcie cięcia może dojść do pęknięcia mięśnia macicy, najczęściej w przedłużeniu nacięcia w dolnym odcinku macicy wymagającego dodatkowych interwencji włącznie z możliwością usunięcia narządu lub odległych konsekwencji negatywnych pod postacią blizn na macicy i kolejnych powikłań w następnych ciążach (9, 16, 17, 18).

Według niektórych autorów korzystniejszym rozwiązaniem ze wskazań nagłych w przypadku główki ustalonej w próżni jest wykonanie CC. Jednak stanowisko to nie poparte jest konkretnymi obiektywnymi danymi klinicznymi (14).

Bashore i wsp. porównali 358 przypadków kleszczy średnich i 486 przypadków CC przy główce ustalonej w próżni wykazując taką samą śmiertelność okołoporodową płodów i noworodków w obu grupach i znamiennie statystycznie wyższą śmiertelność matek w grupie rozwiązanej za pomocą CC na skutek powikłań zabiegowych. Stan urodzeniowy noworodków oceniany za pomocą punktacji wg Apgar i badań gazometrycznych w obu grupach był podobny. Retrospektywnie stwierdzono, że KP były mniej urazowe dla rodzących (3).

Podobnie w innej odległej obserwacji rozwoju psychomotorycznego dzieci urodzonych za pomocą KP i CC przeprowadzone badania nie wykazały istotnych różnic po tych dwóch zabiegach wykonanych przy główce ustalonej w próżni (5).

Podobnie Baerthlein i wsp. nie stwierdzili różnicy w stanie urodzeniowym noworodków po zabiegach PP i KP. Natomiast statystycznie częściej obserwowali krwiaki podokostnowe i nadoponowe u noworodków po porodach za pomocą PP (2).

W analizie 176 porodów zakończonych kleszczami próżniowymi na ogólną liczbę 21 414 porodów (0,8%) nie stwierdzano istotnych urazów u noworodków i podwyższonej śmiertelności okołoporodowej u płodów i noworodków w badanej grupie. W wyżej omawianym materiale KP były stosowane często w znieczuleniu nadoponowym ciągłym porodu (7).

W naszym materiale nie stwierdziliśmy nieudanej próby założenia średnich kleszczy wymagającej następnie zakończenia porodu poprzez CC. Wszystkie zabiegi wykonywano za pomocą kleszczy Naegelego (22).

Niektórzy uważają, że wykonanie zabiegu przy szwie strzałkowym w wymiarze skośnym II jest mniej korzystne i może wymagać zakończenia porodu za pomocą cięcia cesarskiego (8).

Mniej powikłań u rodzących po 274 zabiegach KP niż po 106 CC na materiale Oddziału Położniczo-Ginekologicznego Uniwersytetu Chicago (Illinois) przemawia za pierwszym zabiegiem jakkolwiek stan noworodków w obu grupach był podobny (5).

Uważamy, że w dzisiejszych kryteriach położniczych KP nie można stosować elektywnie tak jak CC celem rozwiązania rodzącej, kwalifikując pierwotnie ciężarną np. w celu skrócenia II okresu porodu (ze względu na stan jej zdrowia) do zabiegu KP. Jakkolwiek niektórzy uważają, że nadal istnieją wskazania elektywne do zastosowania KP (13). Sądzimy, że jedynymi wskazaniami elektywnymi do KP są wskazania, które dopiero zostaną ujawnione położnikowi podczas trwania II okresu porodu. Pomimo danych klinicznych CC uważane jest za mniej ryzykowny zabieg niż KP (4). Czy jest tak faktycznie?

W piśmiennictwie spotyka się doniesienia o znacznej urazowości KP i PP dla narządu rodnego, a szczególnie pęknięć krocza III i IV stopnia, osiągając częstość 30% (12, 18). Niektórzy autorzy podkreślają konieczność odległych obserwacji rozwoju dzieci po tych zabiegach oraz stanu narządu rodnego u kobiet (15, 21).

W grupach noworodków urodzonych przy pomocy średnich i niskich kleszczy częściej stwierdza się niższą punktację wg Apgar oraz obniżone pH poniżej 7,1 a także większy deficyt zasad (BB) krwi tętnicy pępowinowej, będące następstwem nagłych wskazań do ukończenia porodu w II okresie (16).

Analiza 583 340 noworodków z ciąż pojedynczych o masie urodzeniowej 2500-4000g urodzonych w Oddziale Położniczo-Ginekologicznym Uniwersytetu Kalifornii w Davis-Sacramento przez pierwiastki wskazuje, że wylewy do centralnego układu nerwowego powstają głównie w tych przypadkach, w których występują zaburzenia mechanizmu porodowego w II okresie porodu. Wewnątrzczaszkowy krwotok obserwowano w 1 przypadku na 860 dzieci urodzonych za pomocą PP, 1 na 664 urodzonych za pomocą KP i 1 na 907 za pomocą CC podczas porodu (nie określono stopnia zaangażowania główki w kanale rodnym), 1 na 2750 ciąż, przed wystąpieniem czynności porodowej za pomocą CC w porównaniu do 1 na 1900 w przypadkach porodów fizjologicznych (20).

Na podstawie wcześniejszych obserwacji oraz obecnej analizy przedstawionego materiału klinicznego nasze stanowisko odnośnie natychmiastowej finalizacji porodu przy główce ustalonej w próżni jest podobne do zaleceń ustalonych przez Clinical Practice Obstetrics Committee and approved by Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada polegające na dokonaniu próby ukończenia porodu drogami naturalnymi (10, 22).

Wnioski

1. Potrzeba natychmiastowego zakończenia porodu w II okresie przy korzystnych warunkach położniczych skłania do zastosowania zabiegu kleszczowego. Zabieg cięcia cesarskiego w tych przypadkach wymaga dłuższego czasu do wydobycia płodu.

2. Każdy położnik musi umieć wykonać zabieg kleszczowy. W związku z powyższym należy prowadzić szkolenia z zakresu wykonywania tego typu zabiegu u młodych lekarzy kształcących się w dziedzinie położnictwa i ginekologii.

Słowa kluczowe:

Kleszcze położnicze, cięcie cesarskie, poród zabiegowy, przedwczesne oddzielenie łożyska, II okres porodu.

Piśmiennictwo

1. Bahl R, Strachan B, Murphy D J : Outcome of subsequent pregnancy three years after previous operative delivery in the second stage of labour: cohort study BMJ  2004;328:311.

2. Baerthlein WC, Moodley S, Stinson SK. Comparison of maternal and neonatal morbidity in midforceps delivery and midpelvis vacuum extraction. Obstet Gynecol; 1986; 67; 594-7.

3. Bashore RA, Phillips WH,  Brinkman CR . A comparison of the morbidity of midforceps and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol.1990 ;162:1428-34; dyskusja1434-5.

4. Bowes WA, Bowes C. Current role of the midforceps operation. Clin Obstet Gynecol .1980; 23:549-57.

5. Cibils LA, Ringler GE. Evaluation of midforceps delivery as an alternative. J Perinat Med. 1990; 18:5-11.

6. Dierker LJ,  Rosen MG,  Thompson K et al. Midforceps deliveries: long-term outcome of infants. Am J Obstet Gynecol .1986; 15:764-8.

7. Dierker LJ, Rosen MG, Thompson K et al. The midforceps: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 1985;152:176-83.

8. Dyack C. Rotational forceps in midforceps delivery. Obstet Gynecol.1980; 56:123-6.

9. Gould JB, Danielsen B, Korst LM et al. Cesarean delivery rates and neonatal morbidity in a low-risk population. Obstet Gynecol . 2004; 104: 11-9.

10. Guideline for operative vaginal birth. Prepared and reviewed by the Clinical Practice Obstetrics Committee and approved by Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. J Obstet Gynaecol Can. 2004; 26: 747–53.

11. Hook B, Kiwi R, Amim SB. Neonatal morbidity after elective repeat cesarean section and trial of labor. Pediatrics 1997;100: 348–55.

12. Johnson JH, Figueroa R, Garry D et al. Immediate maternal and neonatal effects of forceps- and vacuum-assisted deliveries. Obstet Gynecol 2004;103: 513–8.

13. Krasomski G., Brocka U, Zabieg kleszczowy – historia czy współczesność? Gin Prakt 2005; 86, 5: 24-27.

14. Położnictwo. pod red. R. Klimka PZWL, Warszawa. 1988, 591.

15. Richardson DA, Evans MI,  Cibils LA. Midforceps delivery: a critical review. Am J Obstet Gynecol .1983;145: 621-32.

16. Robertson PA, Laros RK, Zhao RL et al. Neonatal and maternal outcome in low-pelvic and midpelvic operative deliveries. Am J Obstet Gynecol. 1990; 162:1436-42; discussion 1442-4.

17. Ryan D :Caesarean delivery in the second stage of labour: revisit the past. BMJ. 2006; 333: 753-4.

18. Sudoł-Szopińska I, Kołodziejczak M, Jakubowski W. Uszkodzenia zwieraczy odbytu po porodach z zastosowaniem kleszczy położniczych. Część pierwsza: porody kleszczowe i nacięcia krocza jako czynniki ryzyka uszkodzeń zwieraczy Gin Prakt 2006; 3: 11-14

19. Thornton M J: Caesarean delivery in the second stage of labour: consider the value of a functionally intact perineum. BMJ. 2006; 333: 753.

20. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E et al. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med. 1999; 341:1709-14.

21. Whitby EH, Griffiths PD, Rutter S et al. Frequency and natural history of subdural haemorrhages in babies and relation to obstetric factors. Lancet. 2004; 363: 846-51.

22. Wilczyński A., Krzemieniewska J., Gryboś M., Matusiak M.: Kleszcze średnie czy cięcie cesarskie? Ginekol. Pol. 2006; 77: 163-71.

Streszczenie

Praca oparta na doświadczeniu autorów przedstawiająca opis przypadku przedwczesnego całkowitego oddzielenia łożyska w II okresie porodu zakończonego w trybie pilnym zabiegiem kleszczowym. Na podstawie przeglądu współczesnego piśmiennictwa wyrażono różne opinie położników odnośnie zabiegowego zakończenia II okresu porodu. Autorzy zwracają uwagę na potrzebę szkolenia lekarzy w wykonywaniu zabiegu kleszczowego.

Forceps intervention in contemporary obstetrics - should the physicians be educated in

Forceps deliveries carry out?

Summary

The publication is based on the author experience. The author represents the case of total abrubtio placentae praecox in the second stage labor, finished with forceps intervention in urgent course. Based on contemporary literature, the author presents opinions of different obstetricians concerning forceps delivery in second stage labor.

The author suggests the necessity of physicians’ education in forceps intervention carry out.

Abruptio placentae, caesarean section, forceps intervention, second stage labor, intervention during labor